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神经重症学会 | 教你解答医护对脑死亡和器官捐献的常见疑惑

原创 IshareForLife

导 读( INTRODUCTION

研究及实践均证明,医护人员(尤其是重症领域医护人员)对脑死亡的接受程度,对器官捐献的认可程度及参与程度与当地的器官捐献率和器官获取效率成显著正相关1。神经重症学会(Neurocritical Care Society, NCS2015年发布的关于重型颅脑损伤患者管理最新指南,其中就包括了器官捐献的相关内容。脑死亡是一个严谨的医学概念。但就算在脑死亡概念已被普遍认可的国家/地区,其医护人员也会对脑死亡的某些方面及后续器官捐献流程存在疑问。器官获取组织(OPO)在向辖区内服务医院的医护人员提供脑死亡和器官捐献培训时,也常被问及一些容易被混淆或误解的问题。



本文通过文献整理,结合NCS及我国国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心发布的专业资料,提炼出常见的疑点问题及其专业解答,以期帮助读者(包括神经、危重症领域的医护人员,以及器官捐献从业人员快速提升专业储备,读懂脑死亡和器官捐献的热点难点问题,进一步提高医护人员对脑死亡以及器官捐献的专业认知程度

本文特别鸣谢

 

美国拉斯维加斯 NEVADA OPO 提供的专业指导。

福建医科大学附属协和医院神经内科车春晖医师,武汉大学中南医院神经外科戴璇医师,昆明市第一人民医院重症科周志刚医师,以及上海仁济医院肝胆外科何康医师对本文进行专业审校。

医护人员(尤其是重症专家)

对脑死亡及器官捐献流程的常见15

01

Q通常重度脑损伤患者在生理上发生脑死亡与临床上被判定为脑死亡之间存在时间间隔。间隔时间越长,患者病情变化越不稳定,家属也变得越发焦虑。对于考虑捐献的器官其活性也越发降低。该如何应对这个时间差?

  • 需要人们观念的转变,理解尽快行脑死亡判定的意义。此外,需在医院内部发掘关键人员,致力营造文化氛围,倡导前瞻性潜在患者生理管理的必要性。另一个重要步骤是在医院领导的支持下制定一套重度颅脑损伤患者临床管理方案,并将器官捐献视为临终治疗的一种选择。2015年, 神经重症学会(NCS)已发布了关于重型颅脑损伤患者管理的最新指导方针2,可供参考。

     

    02

      Q在进行成人和儿童脑死亡诊断时,血压多少为合适?

     

  • 我国指南描述的自主呼吸激发试验先决条件中,对血压的要求:收缩压≥90mmHg1mmHg=0.133kPa)或平均动脉压≥60 mmHg。如果低于这一标准,可予升血压药物。

  • 如果患者患有严重的心脏瓣膜病或分布性休克,其收缩压正常,但舒张压过低可能造成灌注不足(例如,主动脉瓣功能不全患者的血压可能为100/10MAP=40),不足以维持脑灌注)。在实施自主呼吸激发试验期间,收缩压不得低于90毫米汞柱,否则试验必须中止。对于儿童,要求的血压水平视患者年龄对应调整。

    03

      Q如何向对脑死亡概念及相关专业术语不了解的家属解释脑死亡?

  • 必须使用与家属教育水平相适应,简单易懂的方式解释脑死亡。应该向家属阐明,心肺功能或大脑功能的丧失,均可诊断为死亡。无论在医学上,还是在法律上(针对脑死亡已立法的国家),脑死亡等同死亡。此外,还应解释的是,脑死亡意味着整个大脑和脑干功能的完全和不可逆转的丧失,包括最基本的功能,如自主呼吸。

    04

      Q下医嘱行自主呼吸激发试验的医师是否应全程在场参与该试验?
    在美国,不同医疗机构之间其要求不一,但大多数认为,判定死亡的医生应该全程参与自主呼吸激发试验,以确保试验步骤和操作的正确性,确保患者符合自主呼吸丧失的判断条件和脑死亡标准。请务必牢记,自主呼吸激发试验测的是患者是否存在自主呼吸,而不是测试二氧化碳分压的升高。二氧化碳分压的升高只用于确认对患者中枢化学感受器的刺激足够强烈。医院的操作规范中,通常没有要求宣告死亡的医生必须在场。 但根据主观认知,他们应该在场评估患者是否存在自主呼吸。这是非常重要的合法医学诊断,医生应该在场。

  • 中国的成人及儿童的脑死亡判定规范中,要求自主呼吸激发试验至少由2名医师(一名医师负责监测呼吸、心率、心律、血压和血氧饱和度,另一名医师负责观察胸腹有无呼吸运动)和1名医生或护士(负责管理呼吸机、输氧导管和抽取动脉血)完成。但未提及这些医师是否必须为最后为该患者判定脑死亡成立的医师。

    05

      Q 虽然已有精密的呼吸机可供纯氧(100%的氧),为什么我们仍需使用经插至气管隆突水平的导管输氧?

  • 氧输送可以有多种方式。呼吸机位置的稳定是一个在自主呼吸激发试验中值得关注的问题,因为如果有人无意碰到呼吸机、病人或床产生运动,呼吸机可能会将这些无意义的运动记录为自主呼吸。这会导致对病人是否存在自主呼吸的判定产生困扰和误差,从而需要排除任何干扰下重复判定。目前的呼吸机模式中,设定的窒息通气后备频率模式是很难实现超控,因为呼吸机管路在如果没有气体的流动的时候,呼吸机流量传感器就会打开正压阀进行一次充足强制的机械通气。因此使用普通导管供氧将会比其他方法更好控制气体的流量。

    06

    Q患者在行低温治疗和复温后,需要等待多长时间才能进行脑死亡判定?

  • 目前,神经危重症监护领域的专家正广泛讨论该问题,尚未有定论。当前要求患者体温必须达到36摄氏度以上。即使在轻度至中度低温的情况下,也会发生一些新陈代谢紊乱,应予以甄别。但值得注意的是,体温治疗中常使用镇静剂和麻痹剂,其清除可能会因低温本身或伴随的肝或肾损伤(尤其是心脏骤停)而延迟。

    07

      Q 在你的经验看来,对正使用ECMO的患者行脑死亡判定的技术层面上来说,(颅内)血流量会不会受到影响,从而掩盖了(颅内)血流量减少的情况呢?

  • 虽然不是经常使用,但在使用ECMO时存在两种情况:一种是仅用于无心脏支持的氧合,另一种是同时支持心脏功能和氧合。如果ECMO仅用于氧合支持,则有两种可能性:一种是可以减少流量以使二氧化碳升高,若没有混杂的因素和药物作用,患者也有明确的死亡机制, 出现深昏迷,体查结果提示脑死亡, NSC 建议可以尝试以下方法启动呼吸暂停试验:使ECMO上的二氧化碳上升到某个水平(60毫米汞柱),然后达到平稳状态。若二氧化碳未能达到60毫米汞柱或以上,又或者由于氧合严重受损而不能降低ECMO的流量,进而不能启动自主呼吸激发试验,这时必须使用提示脑干反射消失的辅助检查(可使用上述提及过的所有辅助试验)。其中,(颅内)血流分析检查最为合适。

  • 但在我国的脑死亡判定规范中要求至少完成一次自主呼吸激发试验。

    08

      Q若给予戊巴比妥的剂量未知,在行脑死亡判定时应如何处理?

  • 即使戊巴比妥的剂量较大,新陈代谢率也不会为零。脑血流检测仍应是可靠的。然而,在这种情况下临床检查和脑电图是不可信的,因此不应用于脑死亡判定。

    09

      Q如何能在不提及器官捐献的情况下向家属引见OPO的工作人员?

  • 最优办法之一是在与家属谈话前,先与OPO的工作人员讨论分析病人和其家庭的情况,确定如何能较好地将OPO引见给家属。这是一个较为尴尬的过渡时期,没有“一刀切”的解决方案。这种情况常会让医生觉得矛盾,因为他们已与家属建立了沟通关系,但如果提出器官捐献,特别是由医生提出时,他们担心会被认为存在利益冲突。有时家属会主动提出器官捐献,或者会问,“那接下来该怎么办?”我们建议医生向家属解释他/她的工作职责是对患者的病情做出医学上的合法(对于脑死亡立法的国家)判定,后面将由其他专业人士单独与家属讨论下一步可采取的措施。有些医生更愿意和家属谈论器官捐献,或在OPO工作人员与家属讨论捐献时他们也一并参与,这样他们会觉得更为适当。但这不是常规做法。医生一般在谈器官捐献时会感到尴尬,即使是家属直接提出的情况。研究表明,由受过特训的 “沟通专员”与家属谈论器官捐献时,家属会有更好的体验。但这并不意味着医生就不能谈论器官捐献。当家属问及“那接下来该怎么办?时,可以为家属列出所有的选择方案:“放弃无效治疗和撤除呼吸设备;或者若也符合家属的意愿,器官捐献是一种选择。器官获取组织的专业人员可以回答您关于第二种方案的相关问题。”

    10

      Q若与OPO工作人员就(个别)潜在捐献者的识别和转介方面出现较为困难的沟通问题,该如何处理?

     

  • 这种沟通场景常会带有情绪和压力,治疗团队和OPO工作人员之间关系紧张也是常见的。重要的是需要首先回想一下,重新理清患者当前的病情和治疗过程。有些时候,请ICU主任,OPO主管,甚至是您所在医院的伦理委员会参与进来可能会有所帮助。

    11

      Q若您担心医院使用的脑死亡判定标准存在可变性或差异,该怎么做?

  • 脑死亡判定是科学、严谨、遵循明确操作规范的医学过程。为确保能正确判定脑死亡,2010年美国神经病学协会实践参数(AAN)已提供了非常详细和具体的操作清单。一种做法是联系本院医务处,讨论您所担心的问题,并建议使用符合国际脑死判定标准的实践方案。

  • 在中国,国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心统一发布了"中国儿童脑死亡判定标准与操作规范"及“中国成人脑死亡判定标准与操作规范”,应参照实施。(见文末下载地址)

    12

      Q如果患者已登记捐献意愿,但家属拒绝捐献,那该怎么办?

  • 这是一种较难但越发普遍的情况。我们强烈建议在这种情况下与家属合作,了解他们虽知亲人生前已有明确的捐献意愿,但仍不同意捐献背后的原因。在大多数国家/地区,“已登记的器官捐献”被视为一种类似在遗嘱中申明身后捐献的礼物。正如家属不能违背死者的意愿重新分配死者的财产一样,他们也有义务尊重死者的意愿。器官捐献和遗嘱的区别在于,遗嘱可以在法庭上争夺数年,但器官捐献的时间有限,不适合旷日持久的法庭诉讼。我国2020年颁布的《民法典》赋予了我国公民自主决定无偿捐献器官的权利。针对上述情况,我们不主张在未与家属达成协议的情况下就强行进行器官捐献,同时也不主张在有明确证据表明死者有意器官捐献挽救他人的情况下,我们为了一时方便,就此轻易放弃。

    13

      Q如果临床医生怀疑患者已达到脑死亡,但患者仍在急诊科,医生应该如何处理?

  • 在急诊室很难判定脑死亡,即使能判定,能有效地开展器官捐献家属沟通的可能性也相当有限。此外,在这个高度复杂的环节和流程下,开展供者维护十分具有挑战性。我们强烈建议将患者转入ICU进行脑死亡判定,以及开展随后的沟通和护理。

    14

      Q谁能判定脑死亡?

  • 在美国,不同的医院和地区对此有不同的规定。通常认为主治医生就能开展脑死亡诊断,不一定非得是神经科医生或神经外科医生。但更重要的是,医师必须具有开展脑死亡判定的能力(资质)和经验,许多重症医师其实都有这样的能力。

  • 在中国,以成人脑死亡判定为例,脑死亡判定医师为从事临床工作5年以上的执业医师(仅限神经内科医师、神经外科医师、重症医学科医师、急诊科医师和麻醉科医师),并经过(国家卫生健康委员会脑损伤质控评价中心认可的)规范化脑死亡判定培训。脑死亡判定时,至少两名临床医师同时在场(其中至少一名为神经科医师),分别判定,意见一致。在临床上,ICU主管医师可先行基本的临床体查,确认患者是否为深昏迷及脑干反射消失,对脑死亡进行预判。

    15

        Q给与家属接受脑死亡诊断结果的时间多少为合适?家属从考虑并做出器官捐献决定的时间可有多久?

  • 对于这些问题没有硬性的规定,但通常需要给予家属几个小时以接受亲人经过神经系统标准判定,被确认为死亡的事实,特别是在有较多家庭成员参与的情况。但是,(在美国)由于患者已是法律承认的医学上的死亡,医院没有义务继续为死亡患者上呼吸机,并且在这种情况下,不能说是撤除了患者的“生命支持”, 而是撤除了人工机器的支持。至于可以等多长的时间让家属做出器官捐献的决定,这里需要向家属强调,如果他们最终决定捐献,现在等待的时间越长,器官活性越差,可用于受者的移植器官就越少。

    脑死亡的两个特点和全球热议

    ( 医学领域 )
    脑死亡:一个被广泛接受的事实但至今全球并无统一的诊断标准

    自十九世纪五十年代脑死亡的概念首次被提出,并先后经历医学界,宗教,法律,伦理等领域专家的广泛讨论,至今“脑死亡就是人类的死亡”这个说法已被国际学界接受。然而, Wijdicks EF曾于2002年进行了一项脑死亡临床实践的全球调研。基于调查结果他们发表了一篇题为“ 全球脑死亡:被接受的事实但无统一的诊断标准” 的文章3。直到2015年,他们的团队再次进行相关课题的全球调研,结果仍得出同一个结论:目前全球,甚至在某些国家(例如美国)内的不同地区,对于脑死亡的诊断仍未能形成统一的指南,国际上对脑死亡判定的要求也存在较大差异4。存在的差异包括是否要求必须完成自主呼吸激发试验;参与每次脑死亡判定要求的医师人数;脑死亡判定的次数;以及两次脑死亡判定之间的时间间隔要求;意见是否要求实施辅助试验及其要求的类型等方面。对于我国相关领域的医护人员,建议严格按照我国发布的国家脑死判定标准和规范实施。

    脑死亡判定是一个严谨的医学诊断过程。但对于一些特殊病例的脑死亡诊断,客观上也会存在一些潜在的难点问题,需要参与诊断的医护人员谨慎分析及处理,否则可能会导致脑死亡的误诊。Katharina M.等人在其发表的综述文章中系统性整理了针对脑死亡的临床判定,自主呼吸激发试验,辅助试验这三个方面存在的诊断难点,并给出相关的处理建议(表1-3)。该文章对进一步规范脑死亡诊断工作提供了科学参考5

    1:脑死亡临床判定难点问题及处理建议5

    2:脑死亡自主呼吸激发试验难点问题及处理建议5

    3:各类脑死亡辅助试验存在的缺陷5

     

    脑死亡相关的反射和自动症

    有时,我们会在脑死亡患者身上观察到脊髓运动(如视频所示). 美国神经病学会实践参数描述了一些不推翻脑死亡临床判定的运动,其中包括肢体自主运动(病理性屈伸反应除外)、呼吸样运动、深部肌腱反射、腹部浅反射、三重屈曲反应和巴宾斯基征,这些脊髓运动可分为单节段性肌肉伸展反射、低节段性皮肌反射和多节段性脊髓自动活动模式5(表4)。大多数运动似乎发生在前24小时内,但较少发生在72小时后。关于脑死亡相关运动发生率的统计大多来源于少病例系列,范围从13.4%79%,具有广泛的现象学特征6医师应认真观察患者情况,做出专业判断,并向家属解释某些脊髓运动的发生并不意味患者仍“活着”

    4:脑死亡患者出现的反射运动5

     

    19岁男性脑死亡患者出现的复合脊髓反射

    拉撒路现象 - Lazarus Sign

    复合脊髓反射的出现不推翻脑死亡判定

     * 视频来源:神经外科 Eric Grossi Morato医生

    家属同意公开视频


    参考文献

    1.Roels L, Spaight C, Smits J, Cohen B. Critical Care staffs attitudes, confidence levels and educational needs correlate with countries donation rates: data from the Donor Action® database. Transplant International. 2010;23(8): 842-850.

    2.Souter MJ, Blissett PA, Blosser S, Bonomo J, Greer D, Jichici D, Mahanes D, Marcolini EG, Miller C, Sangha K, Yeager S. Recommendations for the Critical Care Management of Devastating Brain Injury: Prognostication, Psychosocial, and Ethical Management: A Position Statement for Healthcare Professionals from the Neurocritical Care Society. Neurocrit Care. 2015;23(1):166-71.

    3.Brain Death Worldwide: Accepted Fact but No Global Consensus in Diagnostic Criteria.

    4.Brain Death Declaration: Practices and Perceptions Worldwide

    5.Pitfalls in the Diagnosis of Brain Death

    6.Brain Death:Associated Reflexes and Automatisms